El Estado como financiador de la salud
•
por José Luis Mainetti
¿PRIVILEGIAR LA OFERTA O LA DEMANDA DE LOS SERVICIOS?
Introducción:
La participación del Estado en la provisión de servicios sociales ha experimentado al menos dos movimientos conjuntos que lo llevan a replantear sus funciones dentro del llamado "gasto social". La globalización y la competencia por los mercados entre los países empuja a reducir los costos de producción con un doble efecto: por una parte disminuir los recursos que llegan a los estados nacionales a través de impuestos, mientras que en el sentido opuesto, han aumentado las necesidades de la gente debido al incremento del desempleo y las desigualdades sociales. Frente a este aumento de la brecha entre las obligaciones y los recursos del estado benefactor (en informe precedente sobre sistemas actuales de salud (1), se profundiza sobre la crisis de este particular), se plantean dos posturas diferentes.
Por un lado están quienes buscan perfeccionar el actual sistema, planteando una mayor eficiencia en la provisión de servicios y, a través de un mejor aprovechamiento de los recursos, alcanzar mayor impacto en la inversión social en la población. La mayor eficiencia se lograría a través de una mejor gestión administrativa, una estructura adecuada de incentivos, mayor entrenamiento del recurso humano y una mayor focalización de la inversión-gasto en los más pobres, evitando su derrame hacia otros sectores no carenciados de la población. Este modelo conlleva también mayor transparencia en los procesos de auditoría y control de los servicios públicos (2). Estas tendencias ahogan por un crecimiento y activación del Estado a través de una mayor intervención en los problemas sociales como única forma de asegurar la igualdad de oportunidades que el mercado no brinda.
Por otra parte, intentaremos recalcar en este informe, están aquellos que sostienen que, ante la ya demostrada ineficacia y falta de transferencia del Estado en brindar los servicios sociales (en particular la salud), es el propio mercado quien debe ocuparse de su provisión, ya que sería el único que puede lograr una eficiente asignación de los recursos.
Es a partir de esta "dialogía, donde se deberán debatir las alternativas que en el terreno práctico nos permitan fundamentar el futuro rol del Estado en la constitución social de la salud, teniendo en cuenta la calidad asistencial, las características de la demanda y otras importantes cuestiones que hacen a la satisfacción del beneficiario.
Desarrollo:
La adecuación de los sistemas de salud como prioridad de agenda de los países no siempre encuentra un fácil recorrido. Como ya hemos desarrollado en informes previos, los cuatro principales modelos de atención de la salud son: a) Servicios Nacionales, b) Seguridad Social; c) Seguridad Privada; d) Mixtos.
Una primera derivación de este análisis es que no existen fórmulas universales aplicables a cualquier país. La segunda aseveración, en consonancia con los informes ad hoc de la Organización Panamericana de la Salud (3), es la necesidad de adecuar las reformas del sistema sanitario a las costumbres, ideologías y valores de cada país.
Finalmente, se evidencia la necesidad en cualquiera de los mencionados sistemas de atención referidos, en resolver lo que se ha dado en llamar el "trilema de salud", esto es, equilibrar en la balanza de un sistema, la cobertura universal (equidad), alta calidad (acceso tecnológico) y reducción de costos (eficiencia). En Argentina, la particular situación de heterogeneidad y fragmentación de su sistema de salud, es una fuente indudable de inequidad en la asignación de los recursos, haciendo más perentoria la necesidad de transformación de la atención médica para que se pueda dar respuesta satisfactoria a las demandas de su población.
La experiencia en distintos países de los llamados "liberales", demuestra como impracticable la postura de un Estado en mera posición de espectador y fiscalizador de la provisión de los servicios. El Estado debe participar ofreciendo alternativas donde el mercado no es lo suficientemente desarrollado para darlas y asegurando la igualdad de oportunidades a través de la redistribución de los recursos. Quitándole al Estado el peso de tener que cargar con los procesos de provisión de los servicios, el Estado puede concentrar su atención en el control y auditoría de los mismos.
Pero volviendo al interrogante planteado en el título de este artículo, más allá del sistema constitutivo social de los Estados, el eje de discusión pasa en este caso, por la disyuntiva Estado financiador de la demanda (en los modelos más liberales) o Estado financiador de la oferta (modelos socializantes) (4).
|
Origen de los Fondos |
Uso de los Fondos |
||||
|
Modelos |
¿Quién paga? |
Progresividad del Pago |
Destino del gasto |
Prestación de los Servicios |
|
|
Liberalismo extremo |
Cada uno lo suyo |
No |
Libre |
Mercado |
|
|
Liberalismo Moderado |
Impuestos Generales |
Muy moderada |
Libre |
Mercado |
|
|
Subsidiaridad |
Cuentas Personales |
Si |
Finalidades Sociales con libre elección (Subsidio a la demanda) |
Mercado regulado Estado "testigo" |
|
|
Estado Benefactor |
Impuestos |
Si |
Finalidades Sociales sin libre elección (Subsidio a la oferta) |
Estado "prestador" |
|
Esquema 1
Conclusiones:
En el discurrir histórico del sistema argentino de salud, la constante histórica fue la de un Estado básicamente financiador de la oferta, a través de los hospitales públicos, centros de atención primaria, etc. El Estado indirectamente y en menor medida financió y aún financia la demanda de atención médica a partir de las Obras Sociales provinciales y a nivel nacional subsidiando la Obra social de jubilados y pensionados (INSSJP-PAMI) y algunas Obras Sociales sindicales. En el caso de las provincias el mecanismo financiador de la demanda por medio de subsidios a las Obras Sociales de menor envergadura, el mecanismo empleado habitualmente fue el de "caja compensadora" a través de la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL) hasta el año 1994 y luego a partir de la Superintendencia del Seguro de Salud (SSS) hasta la fecha. No se trata de contrariar la obligación del Estado como garante de derechos básicos como la educación, salud o seguridad a través de los subsidios pertinentes, sino replantear las formas y los medios más adecuados a fin de lograr la máxima equidad y eficiencia. La desregulación del estado nacional a principios de los noventa, con transferencia de los hospitales y otros servicios de salud a órbitas provinciales y municipales, trajo aparejado una atenuación al rol tradicional del Estado como financiador de la orferta, iniciando un lento proceso hacia la financiación de la demanda. Esto se viene concretando, por ejemplo, en la autogestión hospitalaria y en los distintos proyectos legislativos y del poder ejecutivo para dotar a la población sin cobertura médica de un seguro de salud. Esta reconversión del estado no es sencilla ni debe esperarse se realice en pocos meses, pues requiere una reingeniería del sistema tributario, correcta identificación de los beneficiarios y armonización de políticas entre el estado nacional, provincias y municipios (5).
Rol del Estado |
Fortalezas |
Debilidades |
||||||||
|
Financiador de la oferta |
|
|
||||||||
|
Financiador de la demanda |
|
|
Esquema 2
Canadá es un ejemplo claro de cambio estructural de un sistema subsidiador de la oferta a otro subsidiador de la demanda (6), mostrándose los vaivenes en la implementación de un seguro médico único desde la órbita estatal.
En definitiva, sólo se pretende dejar planteado a partir de este trabajo, la necesidad de reformular el rol del Estado como mero financiador de los servicios de salud, que en el caso particular de nuestro país ha demostrado ser un sistema altamente ineficiente.
Referencias Bibliograficas
-
MAINETTI, José Luis. Análisis Actual de los Sistemas de Atención Médica. Quirón, Vol 29 Nº 2, pág. 17. 1998, La Plata.
KLIKSBERG, Bernardo, Rev. Observatorio Social, pág. 11, octubre 1998, Buenos Aires. Pan American Heald Org. Cooperation of the PAHO in the Health Sector Reform Processes. Washington.1997
LLACH, Juan. Otro siglo, otra Argentina. Ariel Sociedad Económica. 1997, Buenos Aires.
-
WALT, G. GILSON, L. Reforming the Health Sector in Developing Countries: The Central Role of Policy Analisys. Wahington, 1997.
-
MAINETTI, José Luis. ¿Un modelo a imitar? Referencia al desarrollo del sistema de atención médica canadiese. Quirón, vol. 29, Nº 2. 1998, La Plata.
