Nuevos padecimientos mentales
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Alberto L. Bialakowsky, Cecilia M. Lusnich, Ernestina Rosendo, Silvia A. Faraone, Nora M. Haimovici, Gabriela M. Socolovsky [1]
I. Notas
introductorias
La historia
de la salud mental posee un registro, una arqueología y una crítica social
extensa. Sin embargo, en la observación actual la diversidad de etapas históricas
persisten en el mundo occidental planteando rupturas en algunos casos o
situaciones pero persistiendo en continuidades básicas en el modelo[2].
Los
desarrollos en la culminación de la intervención en salud mental especialmente
de la psiquiatría, culmina en este siglo con la construcción homóloga a la
enfermedad orgánica. En este proceso de explicación e intervención, convergen
intervenciones específicas en lo jurídico, en lo institucional y en lo terapéutico,
al punto que estos constructos disciplinarios se intercambian en la intervención
de sus objetos (enfermo - delincuente)[3].
Las categorías
más tradicionales a partir de los años 60 en la matriz cultural occidental han
sufrido revisiones, permanencias y redefiniciones. La interrogación que anima
este ensayo producto de nuestra investigación surge de problematizarse acerca
de las "nuevas patologías" que tanto podrían emerger de lo social,
como ser definidas por la demanda en los servicios de atención, y redefinidas
en el mundo científico profesional[4]. Efectivamente nuestros
entrevistados como datos complementarios dan un perfil de nuevas emergencias que
nuestra investigación en principio intenta analizar, y luego proyectar en las
instancias institucionales y terapéuticas que dan cuenta de un proceso de
patologización.
Muy lejos
estamos de afirmar que las nuevas emergencias como: trastornos de consumo,
pobreza, desocupación, sida...no generan trastornos en la salud mental. Lo que
nos problematiza es si estas emergencias recorrerán el mismo circuito que históricamente
recorrió un espectro de las patologías mentales tradicionales.
En este caso
abordaremos las problemáticas del consumo con consideración específica a las
sustancias psicoactivas con referencias modelísticas a objetos de intervención
en el campo de la salud mental, y a nuevas dimensiones problemáticas.
II. Notas
de campo
"Se
realizan, en un hospital neuropsiquiátrico, jornadas de Salud Mental. La
concurrencia masiva, en un auditorio con más de doscientas personas, está
compuesta de psiquiatras, psicólogos, enfermeros e internos, varios de los
cuales encargados del servicio de refrigerio.
Un terapeuta
diserta sobre la problemática de las adicciones. La exposición parte de un
atractivo análisis contextual y familiar culminando: "...La mayoría de
las drogas crean trastornos psíquicos, generan desprogramación neuroquímica
del cerebro...(y finaliza) son cerebros ya pervertidos".
Entre los
viejos pabellones de crónicos del hospital se destaca un pabellón refaccionado
y recientemente inaugurado: un pabellón para el tratamiento de
"adictos".
III. Análisis
de la escena
Varias hipótesis
se desprenden de la escena relatada, pero la relación entre estas hipótesis
determina un modelo de operación y construcción del consumidor de drogas en el
"espacio de la locura".
En el
discurso encontramos diferentes dimensiones: por un lado, el reconocimiento de
los aspectos sociales; y por otro, conclusiones biológicas con ingredientes
morales. La eficacia, según deducimos, no consiste tanto en una enunciación
meramente discursiva, sino en su coherencia en el plano operativo. Debe
comprenderse que el contexto del discurso se inserta en una jornada científica
y de capacitación, realizada a pocos metros del "pabellón" que
alberga a los usuarios de sustancias psicoactivas ilegales[5].
La escena y
su contexto modelizan el curso de acción social en la creación de una patología
en el espacio de la locura. Cuáles son los componentes que conducen a la
concreción de este proceso?
En primer
lugar, una legislación que sitúa al consumidor de drogas ilegales en una
figura indefinida entre el enfermo y el delincuente.[6]
La
categorización de enfermo o delincuente depende tanto de la apreciación del
juez y sus auxiliares, como de las circunstancias del hecho y del propio
consumidor en autodefinirse como "adicto" con deseo de recuperarse.
Hay un interjuego entre voluntad de criminalización y conciencia de enfermedad.
En segundo
lugar, en nuestras investigaciones las psicosis se moldean entre cuatro
elementos: la determinación de insanía jurídica; el ajuste entre los síntomas
y las categorías periciales; la conciencia de enfermedad; el proceso de trabajo
manicomial de construcción de la locura.
En tercer
lugar, el que padece (consumidor de drogas) tiene opciones que en realidad están
definidas por la coerción y las alternativas dentro de este marco. Hasta aquí
encontramos un proceso de rotulación. Desde nuestra óptica la concreción
discursiva más plena se realiza en el contexto del ejercicio terapéutico, en
el espacio real del neuropsiquiátrico, en convivencia con los internos, con el
mismo régimen, con las mismas privaciones, con las mismas probabilidades de
cronificación.
En cuarto
lugar, la complejidad es aún más profunda. La observación cotidiana,
permanente e insidiosa para un observador que no ha naturalizado las prácticas
manicomiales, puede presenciar la cronificación del consumo de sustancias
psicoactivas en todos los internos del neuropsiquiátrico. Más aún, la
circulación del consumo de drogas ilegales, según referencia de nuestros
entrevistados. Encontramos entonces una contradicción en la práctica psiquiátrica
al cronificar el consumo de sustancias psicoactivas, permanente petrificación
del sujeto por dicho consumo. Se conduce al enfermo compensado por el
"mediador químico".[7]
Entonces,
tenemos un proceso de trabajo, una praxis neuropsiquiátrica que contorna y
esculpe "un mal social" degradado discursivamente al plano biológico
-con privación de la libertad, de la sexualidad- sujetado por las medidas
curativas, con coerción para transformar su identidad en una nueva, definida
contextualmente en un campo intermedio: entre sanción social (jurídica) e
internación psiquiátrica.
En este
modelo encontramos dos determinaciones: la imposibilidad del paradigma que
produce a través de su contradicción (coerción - curación), y el proceso de
trabajo fragmentario. En la medida que el paradigma resuelve sólo a través de
ejemplares típicos: delincuente, enfermo, la reducción a uno de estos dos
extremos, le impide operar en un paradigma de la complejidad.[8]
En el modelo
aparece una armonización entre mandato social y absorción por el modelo psiquiátrico:
tanto en sus recursos científicos (tradicionales), como por su proceso de
trabajo. Esto constituye otra lógica, más metacientífica (epistemológica)
que es la capacidad de absorción del modelo de la degradación de problemáticas
sociales complejas; y su promoción como modelo de operación tanto en lo social
global (miedo a la locura e internación) como las formas de procesar estas
problemáticas en las unidades sanitarias, en los hospitales.
IV. Las
nuevas patologías
El análisis
nos ha permitido modelizar los procesos de intervención en el caso de las
adicciones. A partir de la pregunta acerca de las nuevas patologías se derivan
cuatro grandes dimensiones problemáticas[9]:
Consumos (adicciones, anorexia, bulimia); Violencia microsocial[10],
Privación socioeconómica (desocupación, precarización, pobreza); SIDA
(trastornos en la salud mental).
El paradigma
de construcción psiquiátrica fue afinando su instrumental hasta lograr un
orden de clasificaciones tradicionales[11]
(melancolía, manía, demencia, idiotez, neurosis, psicosis...). En el contexto
de desarrollo socialdemócrata de postguerra en Europa, esta forma de reducción
va a ser cuestionada y criticada. Sin embargo las prácticas y procesos
manicomiales se reproducen en la actualidad, pero sus objetos sufrirán una
movilización doble: por un lado, la dificultad de legitimar órdenes asilares,
y en segundo lugar, tanto en los 80, pero más claramente a mediados de los 90,
la pérdida de sentido disciplinario comienza a recuperarse en dos direcciones:
avances quimioterapéuticos[12]
y trastornos sociales que derivan en trastornos mentales como objetos de atención[13].
Una hipótesis
clásica es la vinculación estrecha entre la producción de lo social y la
clasificación nosológica. A partir de los años 60[14]
(corrientes antipsiquiátricas) se concluye que este código clasificatorio
dependerá de la dimensión espaciotemporal. Nuestra investigación intenta
explorar la especificidad actual entre padecimientos sociales y su procesamiento
en las prácticas psicoterapéuticas y psiquiátricas, en especial las asilares.
En esta
relación estrecha entre padecimiento y "enfermedad mental" media el
proceso de trabajo y las dimensiones institucionales que determinan una
circulación específica, que podría denominarse "patologización del
trastorno" como construcción social.
De este
proceso se destacan una diversidad de aspectos. La aparición de la demanda en
el hospital o servicios de psicopatología determina una explicación o una acción
terapéutica que con frecuencia reduce la operatoria al síntoma (ejemplo: la
depresión). Esta reducción obedece tanto a la imposibilidad explicativa como a
la interpretación de las posibilidades institucionales, en la medida en que
persiste la operatoria del ejemplar típico.
Esta lectura
nos permite deducir el inicio de un proceso que incuba violencia. En principio
por la reducción de la intervención a la causa inmediata (no pudiendo
remitirse a las mediatas) lo cual produce un desajuste. Por otro lado el
terapeuta vive violentamente la impotencia de la intervención curativa. En esta
dirección, se inicia un circuito de reiteración de intervención psicoterapéutica
y en la medida del agravamiento del síntoma, van circulando intervenciones
psiquiátricas de mayor grado (medicación, internación).
En el caso
específico de la desocupación, se genera la desarticulación entre los efectos
que esta produce y la tramitación institucional de la angustia. La problemática
que se plantea es: o la atención del síntoma, con el inicio de un camino que
implica la medicalización e internación, o el afrontarlo como problemática
compleja[15].
La observación
de las temáticas registradas como nuevas patologías (sida, bulimia, anorexia,
adicciones) revelan varias cosas. La primera es que registran inmediatez con
causalidades del orden de lo social; la segunda es que están o pueden estar
asociadas. En cuanto al SIDA, tiene una apariencia difícil de eludir, la biológica,
que encubre operatorias socioculturales, que llevan la problemática a la
marginación.[16]
La problemática
del consumo está claramente definida en la primera de estas cuatro dimensiones,
consideramos que también opera de manera más encubierta, o menos visible en
las tres restantes.
Las nuevas
patologías, problemáticas sociales de los 90, se vinculan íntimamente con la
desestructuración del llamado Estado de Bienestar, con la fetichización del
mercado y la competencia, con la exaltación del individualismo y del cuerpo
entre otros. Se destacan tres órdenes de privación en relación a los
padecimientos mentales: privación de medios de subsistencia; imposibilidad de
producir la ocupación y la organización para la ocupación; y privación del
lazo social.
Las dos
primeras son peculiares de la modernidad. La tercera, de la posmodernidad[17].
Ya no está el atributo de cómo estar ocupado, sino la dificultad, más
profunda, de encontrar el par y reivindicar la privación.
Tanto a
partir de las nuevas corrientes como la declaración de Caracas[18], el trastorno en salud
mental no puede definirse en cada uno de los planos -biológico, psíquico y
social- sino en la interacción de los tres.
En nuestra
lectura podrían operar tres dimensiones para impulsar un cambio en el
paradigma: dar cuenta del contexto social; redefinir el objeto y tener un nuevo
posicionamiento frente al objeto de intervención.
La dimensión
social en la intervención terapéutica comprende diversos niveles: a)
culturales: los recursos simbólicos y materiales del contexto; b) sociales:
refieren a la integración productiva, el vínculo social, la identidad, la
autonomía, el poder, la comunicación, los derechos y la privacidad; c)
colectivos: comprenden los dispositivos grupales e institucionales para trabajar
las dimensiones de pertenencia, identidad, creatividad y organización; d)
comunitarios: la intervención en la inserción social natural, el estímulo de
las articulaciones y la creación de redes[19].
A modo de
conclusión, de los modelos de operaciones actuales se deducen prácticas que
podrían conducir a procesos asilares, convergiendo en este espacio la coerción
y la praxis terapéutica. Si bien las nuevas problemáticas se relacionan con
los trastornos mentales y por lo tanto demandan una intervención psicoterapéutica,
ello no implica necesariamente un proceso de patologización
La instalación
de un doble discurso, el de la crítica y el de la acción, produce a la
institución[20].
La contradicción entre discurso y praxis reafirma la permanencia de la
institución asilar, y así permite ocultar una paradoja institucional que
socialmente expuesta sería ilegítima.
En
definitiva, el problema no es rehuir las consecuencias sociales en términos de
salud mental[21],
sino las operatorias que tiendan a patologizar los nuevos sufrimientos, anulándolos
como tales, a través de la supresión biológica o química. Se requiere un
enfoque interdisciplinario e intersectorial para abordar problemáticas
complejas, lo cual nos remitiría a una reconversión científica en el proceso
de trabajo que subyace a todo proceso terapéutico.
* Proyecto: "Poder y Salud: crisis y transformaciones en el proceso de trabajo", UBACYT, Instituto de investigaciones Gino Germani, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Buenos Aires
[1] El presente artículo es una nueva versión revisada del artículo Las “Nuevas Patologías” mentales o la creación de lo social, publicado en “Drogas. Mejor hablar de ciertas cosas”, Patricia Sorokin (comp.), Departamento de Publicaciones Facultad de Derecho y Ciencias Sociales, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, 1997
[2] “- Mientras tanto, aunque quizá con funciones mucho más simbólicas que materiales, el manicomio y la cárcel han retomado una centralidad en los sistemas de control duro que se consideraba desplazada.
- Por tanto, las instituciones de secuestro han rearmado sus prácticas y han reimplantado las técnicas conductistas las cuales, aunque ya no se pueden sostener sobre discursos de rehabilitación, reeducación, o resocialización, sirven para legitimar la gestión institucional y mantener los secuestros”. Bergalli Roberto, “La caída de los mitos” en Dobón J. y Rivera I. (comp.) “Secuestros institucionales y derechos humanos: La cárcel y el manicomio como laberintos de obediencias fingidas”, Bosch, Barcelona, 1996, p.49
[3] Véase Scheerer Sebastián, “El delincuente como una marchita categoría de conocimiento” en Dobón J. y Rivera I. (comp.) “Secuestros institucionales y derechos humanos: La cárcel y el manicomio como laberintos de obediencias fingidas”, Bosch, Barcelona, 1996
[4] Agradecemos al Dr. Emiliano Galende sus valiosos aportes que nos han permitido avanzar en nuestras hipótesis.
[5] Si bien este pabellón es reciente no así la historia de los neuropsiquiátricos en la que se registra el tratamiento del abuso de alcohol desde principios de siglo. “Sobre 501 alienados ingresados en el hospicio (Cabred) en el año 1891, 108 o sea un 21,55% lo fueron con diagnóstico de locura alcohólica. Y las cifras crecían de año en año. En 1901, sobre 825 ingresos, 457 o sea el 56,50% lo fueron por dicha causa”, Malamud, Moisés, “Domingo Cabred”, Ediciones Culturales Argentinas, Buenos Aires, 1972, p.84
[6] Confróntese: Vazquez Acuña, Martín Edgardo, “La tenencia de drogas para uso personal, el castigo penal y su efecto en la epidemia” en “Drogadependencias. Reflexiones sobre el sujeto y la cultura” Silvia Inchaurraga (comp.), Homo Sapiens, CEADS - UNR, Rosario, 1996.
[7] Una observación de campo permite registrar “los internos en fila dentro del pabellón de enfermos crónicos. En un subsuelo los pacientes aguardan en fila la provisión de las pastillas, que la enfermera según las indicaciones de tarjetas va distribuyendo en combinación de 2 ó 3 por paciente. Uno de los internos colabora en la tarea, brindando agua para ingerirlas. Detrás, mesas alineadas, bancos alineados, camas alineadas. Homólogos a la cola en espera del reparto...”
[8] Confróntese: Goffman, Erving, “Internados. Ensayo sobre la situación social de los enfermos mentales”, Amorrortu, Buenos Aires, 1992 (de. original 1961), p. 173 y subsiguientes
Schnitman, Dora Fried, “Nuevos paradigmas, cultura y subjetividad”, Paidós, Buenos Aires, 1995 (especialmente capítulo de Edgar Morin)
[9] Fuente: entrevistas realizadas a trabajadores de la salud mental en neuropsiquiátricos.
[10] Existen estudios recientes que demuestran el aumento de la violencia microsocial. Confróntese: Pegoraro, Juan S., “El rigor del mercado” en “Revista Encrucijadas”, UBA, año 1, Nro.2, agosto de 1995, Bs. As.
[11] Foucault, Michael, “Historia de la locura en la época clásica”, Fondo de Cultura Económica, México, 1967, p.315.
[12] “Se calcula que el 70% de pacientes que visitaban a los médicos por depresión terminaban con una terapia con drogas para contrarrestar sus problemas “químicos”. Los pacientes, considerados en realidad consumidores, son clasificados como enfermos crónicos y sus problemas se definen como disfunciones “químicas”, las terapias psicológicas tradicionales son algo demodé, mientras las ventas mundiales de antidepresivos y otras medicinas alcanzan cifras récord...”, “De pacientes a consumidores” en diario “Página 12”, 29 de junio de 1996.
[13] En el último Congreso Internacional de psiquiatría, realizado en octubre de 1996 en Buenos Aires, el 14% de las temáticas tratadas en mesas redondas, conferencias, simposios y seminarios corresponden a problemáticas sociales como: violencia, alcoholismo, sida, adicciones, bulimia, anorexia, suicidio.
[14] Rotelli, Franco; De Leonardis, Ota; Mauri Diana, “Desinstitucionalizacao”, Hucitec, San Pablo, 1990.
[15] Confróntese: Gershanik, Alicia y Mercer, Hugo, “El dolor de la marginación” en “Revista Encrucijadas”, UBA, año 2, Nro. 4, mayo de 1996, Bs. As.
[16] Confróntese: Grimberg, Mabel, “La construcción social del problema VIH-SIDA: tensiones conceptuales” en C. Trabajo social, Facultad de Ciencias Sociales, UBA, Buenos Aires, 1996
[17]Galende, Emiliano, “Modernidad, individuación y manicomios” en “Políticas en Salud Mental”, Comp. Saidón, O y Troianovski, P, Lugar, Buenos Aires, 1994, p.60
[18] Declaración de Caracas: Conferencia sobre la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina dentro de los sistemas locales de salud (SILOS), convocada por la OMS/OPS. Venezuela, Noviembre de 1990.
[19] Bialakowsky Alberto L., “Adicciones, SIDA y Cultura. Un enfoque socioantropológico”, Inchaurraga S. (comp.) “Drogas y drogadependencias. Teoría, clínica e instituciones”, Centro de Estudios Avanzados en Drogadependencias y SIDA, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, 1997
[20] “Hubo mucha confusión. Por un lado la residencia entendida como interdisciplina, por otro el lugar que teníamos que ocupar los médicos. Se nos desvestía de nuestra formación biológica, y a la hora de nuestro acto médico se nos exigía que actuemos como tales, como psiquiatras, cuando en realidad la concepción de residencia no era eso...” “Arqueologías de las residencias”. “Historia de la R.I.S.A.M. en Córdoba. En Córdoba la R.I.S.A.M. es historia?” en Revista “Clepios. Una revista para residentes de salud mental”, Polemos S.A, Vol.II, Nro.III, set.-nov. 1996, Buenos Aires.
[21] “No existe una subjetividad que pueda aislarse de la cultura y la vida social, ni tampoco existe una cultura que pueda aislarse de la subjetividad que la sostiene. Esta mutua determinación -en verdad mutua producción- debe ser nuestro punto de arranque, ya que la subjetividad es cultura singularizada tanto como la cultura es subjetividad...Esto mismo crea problemas para definir en este campo la pertinencia de lo psicológico y de lo social, ya que las hipótesis desarrolladas desde la perspectiva de lo psíquico tienen alcance psicológico, lo mismo que las hipótesis sociológicas no pueden prescindir de la subjetividad puesta en juego”, Galende, Emiliano, “De un horizonte incierto. Psicoanálisis y Salud Mental en la sociedad actual”, Paidós, Buenos Aires, 1997.