Margarita Sáez Salgado
Como en la gran mayoría de los países
latinoamericanos, la situación social en Chile presenta una gran diversidad
étnica y cultural, que se reproduce en espacios urbanos y rurales. Este país
ha iniciado en los últimos años un camino donde los conceptos de
identidad, participación e interculturalidad predominan en las
distintas políticas públicas hacia los pueblos originarios.
El concepto de diversidad se ha
expresado en múltiples aplicaciones en materia de políticas públicas y una
de las que presenta mayor desarrollo es la relacionada con los pueblos
indígenas. Desde la década del 90 del siglo pasado, Chile viene
desarrollando numerosas iniciativas, estrategias, planes y programas en
materia de salud y pueblos indígenas.
Los esfuerzos realizados desde el
Estado por reconocer la diversidad buscan provocar un acercamiento entre
paradigmas, un encuentro de distintas formas de entender y enfrentar el
proceso salud-enfermedad: lo oficial y lo indígena bajo el concepto de interculturalidad.
Significa no sólo un contacto entre culturas, sino un intercambio basado en
el respeto. Es un proceso dinámico y permanente de comunicación y
aprendizaje entre culturas, en condiciones de legitimidad mutua e igualdad,
que se construye entre personas y grupos, y entre conocimientos y prácticas
culturalmente distintos.
La interculturalidad en salud se
refiere a una estrategia transversal que considera, utiliza y potencia
conocimientos y prácticas en torno al proceso salud-enfermedad-atención,
tanto de la medicina oficial como de las medicinas indígenas. Desde la
política ministerial en salud, el enfoque intercultural se propone situarse
en las estrategias de curación, rehabilitación, prevención y promoción de la
salud, e intenta desarrollar el reconocimiento, el respeto y la comprensión
de las diferencias culturales de los pueblos y la complementariedad de sus
conocimientos y sus recursos en salud. Respecto del marco legal, en el
artículo 16 de la Ley de Autoridad Sanitaria se establece que es deber del
Ministerio de Salud: formular políticas que permitan incorporar el enfoque
intercultural en los programas de salud en aquellas comunas con alta
concentración de población indígena[1].
Hasta ahora, el enfoque intercultural
ha estado orientado, por una parte, a producir un impacto en el modelo de
atención, desarrollando estrategias para la pertinencia cultural en la
organización y provisión de servicios de salud; por otra, a intentar una
complementariedad de sistemas médicos en pos de una salud más integral. Este
proceso ha adquirido diversas expresiones según particularidades regionales,
pero con un eje principal: lograr la participación y el compromiso de los
pueblos originarios en procesos donde el sector público de salud intenta
ejercer un liderazgo.
Este trabajo ha significado un
despliegue de voluntades, habilidades y aprendizajes, tanto para el mundo
indígena como para el sector salud, en el cual las ciencias sociales han
jugado un papel importante.
Recogiendo los llamados de los
organismos internacionales en especial de la Resolución V de la
Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS[2][3],
en orden a avanzar desde los ministerios en la generación de estrategias
nacionales en materia de salud de los pueblos indígenas, los procesos
desarrollados en el Servicio de Salud Araucanía de la IX Región por el
Programa con Población Mapuche iniciado en 1992[4]
y el mandato de la Ley Indígena de 1993, que señala la responsabilidad del
Estado y de sus instituciones en el reconocimiento, respeto y protección de
las culturas indígenas, comienza a implementarse en nuestro país, a partir
de 1996, una línea de trabajo ministerial en esta materia, que deviene en un
Programa Especial de Salud y Pueblos Indígenas, dedicado a la generación de
orientaciones técnicas y políticas en salud intercultural en todo el país.
A partir de la Ley Indígena, para
algunos sectores se estableció un mandato específico de priorización en esta
materia. Hasta hace muy poco, no existía un marco legal en salud para el
desarrollo de la interculturalidad. El enfoque ha debido crearse sobre la
marcha, como producto del trabajo de personas que, en un proceso de
reflexión crítica, se dieron a la tarea de cambiar la tradición imperante:
la no diferenciación en salud.
¿Sobre qué evidencia sustentar un
cambio tan importante? Sin duda, la epidemiología es la herramienta con que
se ha intentado conocer las condiciones de vida y la situación de salud de
los pueblos indígenas, estudios que se han realizado sólo en algunos
territorios.
La preocupación mayor ha sido por
mejorar la equidad en el acceso y la oportunidad y calidad de la atención.
Disminuir las brechas en la situación de salud de los pueblos indígenas no
está ausente del sentido y contenido de los objetivos sanitarios, más aún
cuando las evidencias epidemiológicas señalan altos niveles de correlación
entre alta concentración de población indígena y mayores grados de riesgo y
daño en la salud. Esta situación ha obligado a fortalecer la red de
servicios, mediante el aumento de las rondas médicas a zonas rurales, mejora
de las condiciones físicas de establecimientos, creación de hogares de
acogida para las familias que acompañan al enfermo, compra de medicamentos y
financiamiento de exámenes de mayor complejidad, entre otras acciones.
En este contexto, en el sistema de
salud oficial se iniciaron, desde hace más de una década, diversas
experiencias con enfoque intercultural. Esto ha sido posible gracias a los
equipos de trabajo en 24 servicios del país, que dan muestras de un
incipiente cambio cultural en el modelo de salud imperante.
La participación indígena es un
requisito indispensable para el desarrollo de programas y planes locales y
regionales en salud y pueblos indígenas, no limitándose a las etapas de
diagnóstico y definición de necesidades. La apuesta es contribuir al
mejoramiento de la situación de salud de los pueblos originarios a través
del desarrollo progresivo de un modelo de salud con enfoque intercultural,
que involucre su activa participación en la construcción, ejecución, control
y evaluación del proceso[5].
La construcción de modelos en salud con
enfoque intercultural constituye un enorme desafío que requiere de nuevas
habilidades en los equipos técnicos del sector. Para ello, se han
desarrollado numerosas estrategias de sensibilización y capacitación del
personal, orientadas al conocimiento de la cosmovisión, historia, saberes y
prácticas en salud de los pueblos originarios.
El proceso de cambio cultural ha sido
gradual y heterogéneo, desde negaciones y aceptaciones hasta, en algunos
casos, reconocer otros liderazgos en salud[6].
Lo primero ha sido intentar construir relaciones de confianza entre ambos
sistemas médicos y modelos de salud. Para la salud oficial, significa
cambiar desde un modelo biomédico a uno más integrador, con un enfoque
psico-socio-cultural, espiritual y biológico, en el cual se debe reconocer
que existen otros actores los agentes de salud indígena que también saben.
La apuesta, en definitiva, ha sido construir con ellos un espacio de
encuentro respetuoso y de colaboración.
El trabajo con los dirigentes,
autoridades y agentes de salud indígena es otra de las tareas urgentes que
se ha venido desarrollando. Lo principal, en ese ámbito, ha sido la propia
definición de necesidades y acciones a implementar. El gran objetivo es
contribuir al reconocimiento, protección y desarrollo de los conocimientos y
prácticas tradicionales en salud de los pueblos indígenas. Una gran
inversión se ha realizado en esta área; no obstante, no pasa de ser un
comienzo donde aún hay mucho por hacer.
El fundamento de este cambio
paradigmático es que ningún sistema médico es capaz de satisfacer todas las
demandas de salud que presenta una población multicultural. Para los
técnicos, esto implica dejar de concebir el modelo biomédico como el único
deseable, válido y efectivo[7].
Deben reconocer que hay otros agentes y poblaciones que tienen conceptos de
salud-enfermedad diferentes, y que hay enfermedades que el sistema de salud
oficial no puede tratar, pues carece de los códigos para entender su
etiología, rehabilitación y prevención.
Desde la dimensión intercultural se
conciben al menos dos modelos de salud, uno oficial y otro indígena (que
también evidencia prácticas del modelo popular). Acerca de las relaciones
que se establecen nos hemos preguntado: ¿puede el sistema oficial dar
respuesta a las necesidades de salud de los pueblos originarios,
considerando sus conceptos de salud-enfermedad, prácticas y modelos de
sanación? Una de las estrategias ha sido buscar la pertinencia cultural en
la provisión de servicios, entendida como la adecuación de criterios,
protocolos y contenidos occidentales a las particularidades culturales y
lingüísticas de las poblaciones beneficiarias; es decir, que los servicios
de salud se modifiquen y se adapten a prácticas culturales variadas, como el
uso de idiomas nativos y el respeto de las prácticas culturales de embarazo,
parto, nutrición y alimentación[8].
Las innovaciones realizadas abordan
desde cambios estructurales hasta procesos, pasando por normativas y nuevos
roles: por ejemplo, facilitadores interculturales en el modelo de atención[9].
Otros cambios responden a demandas,
como horarios de atención, incorporación de señalética apropiada, sistema de
referencia y contrarreferencia, asistencia de agentes tradicionales a
pacientes hospitalizados, los que constituyen avances importantes, pero que
no abordan en profundidad aspectos conceptuales.
¿Cómo avanzamos en el afianzamiento del
reconocimiento y valoración de los aportes de unos y de otros? ¿Cómo
adelantamos en la construcción de la salud como un bien colectivo? En un
marco de interculturalidad, han pretendido encontrarse para trabajar juntos,
buscando mantener relaciones horizontales de respeto y colaboración.
Sobre la base de los resultados de la
última década, especialmente de las experiencias que se han ido desplegando
en el quehacer de los servicios de salud, se ha elaborado la Norma Técnica
Administrativa N° 16, sobre interculturalidad en los Servicios de Salud[10],
la cual señala estrategias y acciones posibles actualmente en el sector
público de salud, norma que constituye un mandato e imagen objetivo.
En suma, la forma en que se procura
avanzar en la incorporación de un enfoque intercultural en el modelo de
atención tiene en los servicios de salud distintos grados de desarrollo y
responde a decisiones que el conjunto de los actores ha ido construyendo. No
existe sólo una forma de avanzar, sino muchas. Ellas permitirán ir evaluando
y consolidando estos procesos en el tiempo. El modelo médico dominante sigue
siendo occidental y aún es incipiente el proceso de cambio cultural. Los
esfuerzos por ampliar la participación de las comunidades tienen todavía
poco impacto; no obstante, en las experiencias que se desarrollan en los
servicios de salud los procesos son sostenidos.
Lo avanzado hasta ahora ratifica la
importancia de una voluntad política, del compromiso de ambas partes, de la
existencia de financia-miento regular, de la participación directa de los
pueblos originarios y de mantener procesos de monitoreo y evaluación
participativa.
La interculturalidad ya no es sólo una
transversal introducida a regañadientes entre las políticas del Estado,
muchas veces tomada como moda que folcloriza lo indígena. Es la piedra
angular de un profundo proceso de cambio cultural en el que indígenas y no
indígenas empezamos a ser capaces de construir una nueva relación desde
nuestras identidades. La salud intercultural es como un cubo mágico:
imposible armar una cara sin afectar a los demás lados[11].
